CIVIQ-20 – Анкета хронічної венозної недостатності

1. Протягом останніх 4 тижнів чи відчували Ви біль в області кісточок і гомілок, якщо так, то якої інтенсивності:

Немає болю

Легкий біль

Помірний біль

Сильний біль

Дуже сильний біль

2. Наскільки Ваші проблеми з ногами турбували Вас в роботі або повсякденному житті протягом останніх 4 тижнів:

Не турбували

Злегка турбували

Помірно турбували

Сильно турбували

Дуже сильно турбували

3. Протягом останніх 4 тижнів чи порушувався Ваш сон через проблеми з ногами і як часто:

Ніколи

Рідко

Доволі часто

Дуже часто

Кожну ніч

4. Протягом останніх 4 тижнів в якій мірі проблеми з ногами турбували Вас при виконанні дій - Довго стояти? Вкажіть міру занепокоєння:

Не турбували

Злегка турбували

Помірно турбували

Сильно турбували

Було неможливо виконати

5. Протягом останніх 4 тижнів в якій мірі проблеми з ногами турбували Вас при виконанні дій - Підніматись на декілька сходових прольотів? Вкажіть міру занепокоєння:

Не турбували

Злегка турбували

Помірно турбували

Сильно турбували

Було неможливо виконати

6. Протягом останніх 4 тижнів в якій мірі проблеми з ногами турбували Вас при виконанні дій - Низько нагинатися, становитися на колені? Вкажіть міру занепокоєння:

Не турбували

Злегка турбували

Помірно турбували

Сильно турбували

Було неможливо виконати

7. Протягом останніх 4 тижнів в якій мірі проблеми з ногами турбували Вас при виконанні дій - Щвидко йти? Вкажіть міру занепокоєння:

Не турбували

Злегка турбували

Помірно турбували

Сильно турбували

Було неможливо виконати

8. Протягом останніх 4 тижнів в якій мірі проблеми з ногами турбували Вас при виконанні дій - Їхати в транспорті, автомобілі, літати на літаках? Вкажіть міру занепокоєння:

Не турбували

Злегка турбували

Помірно турбували

Сильно турбували

Було неможливо виконати

9. Протягом останніх 4 тижнів в якій мірі проблеми з ногами турбували Вас при виконанні дій - Виконувати роботу по будинку (займатися справами на кухні, тримати дитяти на руках, прасувати, мити підлогу, чистити меблі, робити щось своїми руками)? Вкажіть міру занепокоєння:

Не турбували

Злегка турбували

Помірно турбували

Сильно турбували

Було неможливо виконати

10. Протягом останніх 4 тижнів в якій мірі проблеми з ногами турбували Вас при виконанні дій - Ходити на прогулянки, весілля, вечірки, фуршети:

Не турбували

Злегка турбували

Помірно турбували

Сильно турбували

Було неможливо виконати

11. Протягом останніх 4 тижнів в якій мірі проблеми з ногами турбували Вас при виконанні дій - Займатися спортом, в фізичні вправи:

Не турбували

Злегка турбували

Помірно турбували

Сильно турбували

Було неможливо виконати

12. Проблеми з ногами можуть також впливати на Ваш настрій. У якій мірі Ви себе відчували протягом останніх 4 тижнів - Я був (була) напружений (а). Вкажіть міру занепокоєння:

Ніколи

Дуже рідко

Інколи

Дуже часто

Завжди

13. Проблеми з ногами можуть також впливати на Ваш настрій. У якій мірі Ви себе відчували протягом останніх 4 тижнів - Я швидко втомлювався (лась). Вкажіть міру занепокоєння:

Ніколи

Дуже рідко

Інколи

Дуже часто

Завжди

14. Проблеми з ногами можуть також впливати на Ваш настрій. У якій мірі Ви себе відчували протягом останніх 4 тижнів - Я відчував (ла), що обтяжую інших. Вкажіть міру занепокоєння:

Ніколи

Дуже рідко

Інколи

Дуже часто

Завжди

15. Проблеми з ногами можуть також впливати на Ваш настрій. У якій мірі Ви себе відчували протягом останніх 4 тижнів - Я завжди повинен був (повинна була) робити запобіжні засоби. Вкажіть міру занепокоєння:

Ніколи

Дуже рідко

Інколи

Дуже часто

Завжди

16. Проблеми з ногами можуть також впливати на Ваш настрій. У якій мірі Ви себе відчували протягом останніх 4 тижнів - Я соромився (лась) показувати свої ноги. Вкажіть міру занепокоєння:

Ніколи

Дуже рідко

Інколи

Дуже часто

Завжди

17. Проблеми з ногами можуть також впливати на Ваш настрій. У якій мірі Ви себе відчували протягом останніх 4 тижнів - Я легко дратувався (лась). Вкажіть міру занепокоєння:"

Ніколи

Дуже рідко

Інколи

Дуже часто

Завжди

18. Проблеми з ногами можуть також впливати на Ваш настрій. У якій мірі Ви себе відчували протягом останніх 4 тижнів - Я відчував (а) себе непрацездатним (ой). Вкажіть міру занепокоєння:

Ніколи

Дуже рідко

Інколи

Дуже часто

Завжди

19. Проблеми з ногами можуть також впливати на Ваш настрій. У якій мірі Ви себе відчували протягом останніх 4 тижнів - Мені було важко починати рухатися вранці. Вкажіть міру занепокоєння:

Ніколи

Дуже рідко

Інколи

Дуже часто

Завжди

20. Проблеми з ногами можуть також впливати на Ваш настрій. У якій мірі Ви себе відчували протягом останніх 4 тижнів - У мене не було бажання виходити на вулицю. Вкажіть міру занепокоєння:

Ніколи

Дуже рідко

Інколи

Дуже часто

Завжди

Введіть свій емайл, якщо Ви бажаєте отримати результат на пошту::