.

г.Киев,
ул. Андрея Верхогляда, 14А
(066) 313 33 00
(068) 313 33 00
г.Запорожье,
ул. Днепровская, 24
(066) 717 77 11
(068) 717 77 11
Заказать звонок

CIVIQ-20 – Опросник хронической венозной недостаточности

Оценка качества жизни пациента с хронической венозной недостаточностью (CIVIQ-20 – Chronic Venous Insufficiency Questionnaire)


Фамилия



1. В течение последних 4 недель ощущали ли Вы боль в области косточек и голеней, если да, то какой интенсивности:

2. Насколько Ваши проблемы с ногами беспокоили Вас в работе или повседневной жизни за последние 4 недели:

3. В течение последних 4 недель нарушался ли Ваш сон из-за проблем с ногами и как часто:

4. В течение последних 4 недель в какой степени проблемы с ногами беспокоили Вас при выполнении действий – Долго стоять? Укажите меру беспокойства:

5. В течение последних 4 недель в какой степени проблемы с ногами беспокоили Вас при выполнении действий – подниматься на несколько лестничных пролетов? Укажите меру беспокойства:

6. В течение последних 4 недель в какой степени проблемы с ногами беспокоили Вас при выполнении действий – низко нагибаться, становиться на колени? Укажите меру беспокойства:

7. В течение последних 4 недель в какой степени проблемы с ногами беспокоили Вас при выполнении действий – быстро идти? Укажите меру беспокойства:

8. В течение последних 4 недель в какой степени проблемы с ногами беспокоили Вас при выполнении действий – ехать в транспорте, автомобиле, летать на самолетах? Укажите меру беспокойства:

9. В течение последних 4 недель в какой степени проблемы с ногами беспокоили Вас при выполнении действий – выполнять работу по дому (заниматься делами на кухне, держать ребенка на руках, гладить, мыть пол, чистить мебель, делать что-то своими руками)? Укажите меру беспокойства:

10. В течение последних 4 недель в какой степени проблемы с ногами беспокоили Вас при выполнении действий - Ходить на прогулки, свадьбы, вечеринки, фуршеты:

11. В течение последних 4 недель в какой степени проблемы с ногами беспокоили Вас при выполнении действий – Заниматься спортом, в физические упражнения:

12. Проблемы с ногами могут также влиять на ваше настроение. В какой степени Вы себя чувствовали в течение последних 4 недель – Я был (была) напряжен (а). Укажите меру беспокойства:

13. Проблемы с ногами могут также влиять на ваше настроение. В какой степени Вы себя чувствовали в течение последних 4 недель – Я быстро уставал(лась). Укажите меру беспокойства:

14. Проблемы с ногами могут также влиять на ваше настроение. В какой степени Вы себя чувствовали в течение последних 4 недель - Я чувствовал(а), что тяготю других. Укажите меру беспокойства:

15. Проблемы с ногами могут также влиять на ваше настроение. В какой степени Вы себя чувствовали в течение последних 4 недель - Я всегда должен был (должен был) делать меры предосторожности. Укажите меру беспокойства:

16. Проблемы с ногами могут также влиять на ваше настроение. В какой степени Вы себя чувствовали в течение последних 4 недель - Я стеснялся показывать свои ноги. Укажите меру беспокойства:

17. Проблемы с ногами могут также влиять на ваше настроение. В какой степени Вы себя чувствовали в течение последних 4 недель – Я легко раздражался(лась). Укажите меру беспокойства:

18. Проблемы с ногами могут также влиять на ваше настроение. В какой степени Вы себя чувствовали в течение последних 4 недель – Я чувствовал(а) себя нетрудоспособным(ой). Укажите меру беспокойства:

19. Проблемы с ногами могут также влиять на ваше настроение. В какой степени Вы себя чувствовали в течение последних 4 недель – Мне было тяжело начинать двигаться по утрам. Укажите меру беспокойства:

20. Проблемы с ногами могут также влиять на ваше настроение. В какой степени Вы себя чувствовали в течение последних 4 недель – У меня не было желания выходить на улицу. Укажите меру беспокойства:

Введите свой емайл, если Вы хотите получить результат на почту:


АнгиоЛайф в Киеве:


АнгиоЛайф в Запорожье:


Остались вопросы?
Заполните форму и мы сами Вам перезвоним!

г. Киев, 01103
ул. Андрея Верхогляда 14А

(Печерский р-н)

 

График работы:
Пн-Сб 9:00-19:00

(066) 313 33 00
(068) 313 33 00

г. Запорожье, 69063

ул. Днепровская, 24

(Александровский р-н)

 

График работы:
Пн-Сб 9:00-19:00

(066) 717 77 11
(068) 717 77 11

×
АнгиоЛайф в Киеве
АнгиоЛайф в Запорожье
или

оставьте свой номер телефона и мы перезвоним Вам в течение нескольких минут